Καρκίνος Προστάτη

Ο καρκίνος του προστάτη είναι ο συχνότερος καρκίνος στους άντρες πέραν της μέσης ηλικίας. Η έγκαιρη διάγνωση όμως είναι εφικτή, αρκεί κάθε άντρας να έχει ενημερωθεί κατάλληλα γι’ αυτό. Και αυτό, γιατί η πάθηση δεν δίνει κανένα σύμπτωμα στα αρχικά στάδια, όπου η νόσος είναι αντιμετωπίσιμη. Για αυτό τον λόγο ο προληπτικός έλεγχος αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο στα χέρια του ουρολόγου.

Παρά την μεγάλη επίπτωση της νόσου , η αιτιολογία δεν είναι πλήρως γνωστή. Ωστόσο κάποιοι παράγοντες κινδύνου έχουν συσχετιστεί με την νόσο:

Ποιοι είναι οι αιτιολογικοί παράγοντες;

• Ηλικία: είναι ο κυριότερος παράγοντας που επηρεάζει την ανάπτυξη του καρκίνου του προστάτη. Η κλινικά ανιχνεύσιμη νόσος είναι σχετικά σπάνια σε άνδρες νεώτερους των 50 ετών, ενώ η επίπτωση αυξάνεται δραματικά σε άνδρες άνω των 60.
• Οικογενειακό ιστορικό: υπάρχει ένας αριθμός γονιδίων υπεύθυνων για τον κληρονομικό καρκίνο του προστάτη. Ο κίνδυνος ανάπτυξης της νόσου σε άνδρα που έχει συγγενή πρώτου βαθμού που πάσχει από την νόσο αυξάνεται 2 φορές, ενώ με 2 συγγενείς ο κίνδυνος αυτός ανέρχεται σε 5 φορές και με 3 συγγενείς σε 11 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο.
• Ορμόνες: η τεστοστερόνη και ο πιο δραστικός μεταβολίτης της η διϋδροτεστοστερόνη είναι απαραίτητες για την φυσιολογική ανάπτυξη του προστάτη. Έχει βρεθεί ότι οι άνδρες που ευνουχίστηκαν πριν την εφηβεία δεν εκδηλώνουν ποτέ την νόσο επομένως οι ορμόνες παίζουν έναν ρόλο στην ανάπτυξη του καρκίνου του προστάτη.
• Δίαιτα: πρόκειται για δίαιτα δυτικού τύπου πλούσια σε ζωικά λιπαρά, πρωτεΐνες, κρέας και επεξεργασμένους υδατάνθρακες, ενώ είναι φτωχή σε φυτικής προέλευσης τροφές.
• Έκθεση στον Ήλιο και βιταμίνη D: ο κίνδυνος θανάτου είναι γεωγραφικά συνδεδεμένος με την έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία ενώ τα επίπεδα της βιταμίνης D είναι χαμηλότερα σε άνδρες που πάσχουν από καρκίνο του προστάτη από υγιείς άνδρες.
• Φυλή: ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος σε άτομα της μαύρης παρά της λευκής φυλής.

Πως γίνεται η πρώιμη διάγνωση;
Μια απλή εξέταση αίματος μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό του καρκίνου του προστάτη σε ένα πρώιμο στάδιο. Η εξέταση αυτή μετρά την ποσότητα του ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA) στο αίμα. Το PSA είναι μια πρωτεΐνη του προστάτη υπεύθυνη για την ρευστοποίηση του σπέρματος και εμφανίζεται σε μικρές ποσότητες στο αίμα των αντρών απολύτως φυσιολογικά. Τα αυξημένα επίπεδα μπορεί να οφείλονται στον καρκίνο του προστάτη, αλλά μπορεί επίσης να σχετίζονται με καλοήθη υπερτροφία προστάτη ή ακόμη και σε ουρολοίμωξη ή φλεγμονή του προστάτη (προστατίτιδα). Για τον λόγο αυτόν, πρόσθετες εξετάσεις και ιδιαίτερα η δακτυλική εξέταση του προστάτη είναι πάντα απαραίτητες. Η δακτυλική εξέταση είναι λιγότερο αποτελεσματική από την εξέταση αίματος PSA στην εύρεση του καρκίνου του προστάτη, αλλά μερικές φορές μπορεί να ανιχνεύσει καρκίνο στους άντρες με φυσιολογικά επίπεδα PSA. Πέραν από το γεγονός πως προσφέρει πληροφορίες για το μέγεθος του αδένα ,η δακτυλική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει ευρήματα τα οποία πιθανόν να υποδηλώνουν καρκίνο όπως η ασυμμετρία του αδένα, οζίδιο σε ένα ή δυο λοβούς ή/και σκληρία τμήματος ή ολόκληρου του λοβού. Η ανεύρεση αυξημένης τιμής PSA είτε/και παθολογικά ευρήματα της δακτυλικής εξέτασης επιβάλουν την διενέργεια βιοψίας προστάτη αδένα.

Πώς γίνεται η βιοψία προστάτη;

Η βιοψία προστάτη γίνεται με τη χρήση υπερήχου υψηλής ευκρίνειας δια μέσου ειδικής κεφαλής, που εισάγεται από τον πρωκτό και απεικονίζει με λεπτομέρειες τον αδένα. Στις περισσότερες περιπτώσεις γίνεται με τοπική αναισθησία, χωρίς κανένα αίσθημα πόνου από τον ασθενή. Με την μέθοδο αυτή καθίσταται δυνατή η απεικόνιση κυρίως υπόηχων (ύποπτων) περιοχών στο παρέγχυμα του προστατικού αδένα, αλλά επειδή δεν υπάρχει πάντα η τυπική εικόνα συστήνεται από τις ουρολογικές εταιρείες η διενέργεια συστηματικών βιοψιών, δηλαδή η λήψη ιστοτεμαχιδίων από όλα τα μέρη του προστάτη. Αυτό αυξάνει την πιθανότητα ανεύρεσης του καρκίνου, όταν υπάρχει, αφού ο καρκίνος προστάτου έχει την ιδιαιτερότητα να είναι πολυεστιακός. Με τη βοήθεια μιας ειδικής βελόνας λαμβάνονται κομματάκια προστατικού ιστού τα οποία στην συνέχεια αποστέλλονται για ιστολογική εξέταση. Το ποσοστό που συγκεντρώνεται με την βιοψία από κάθε ιστοτεμαχιδιο καθώς και ο συνολικός αριθμός των θετικών ιστοτεμαχιδιων παρέχουν μια χρήσιμη εκτίμηση του όγκου του καρκίνου. Οκτώ στους δέκα άντρες, κατά μέσο όρο, μπορεί να έχουν ένα αρνητικό για καρκίνο αποτέλεσμα βιοψίας. Το διορθικο υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται επίσης για να υπολογιστεί το μέγεθος του προστάτη πριν την βιοψία.

Πως γίνεται η στοχευμένη διαπερινεϊκή fusion βιοψία προστάτου;

Τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότεροι άνδρες υποβάλλονται σε μια ειδική εξέταση που λέγεται MULTI-MRI (πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία)  προστάτου και η οποία απεικονίζει τις βλάβες του προστάτη αδένα κατά PI-RADS και αυτές κυμαίνονται από 1 έως 5. Αυτή η εξέταση μας βοηθά, ακολούθως, να κάνουμε μια στοχευμένη (από το περίνεο) βιοψία προστάτη (FUSION ΒΙΟΨΙΑ) η οποία κάνει σύζευξη των εικόνων της μαγνητικής με τον υπέρηχο κι έτσι λάμβανουμε ιστοτεμάχια από τις ύποπτες περιοχές. Η εξέταση γίνεται στο χειρουργείο με νάρκωση και τα ιστοτεμάχια στέλνονται στον παθολογοανατόμο για εξέταση υπό μικροσκόπιο με χρήση ειδικών χρωστικών.

Σταδιοποίηση του καρκίνου του προστάτη:

Μετά τη διάγνωση του καρκίνου προστάτη ο ασθενής υποβάλλεται σε συμπληρωματικές εξετάσεις ώστε να σταδιοποιηθεί η νόσος, να διευκρινιστεί δηλαδή η έκτασή της. Για το λόγο αυτό κάνουμε αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας και σπινθηρογράφημα οστών. Η σταδιοποίηση καθορίζει και τη θεραπεία καθώς και την πρόγνωση, σε συνδυασμό με το PSA την κλινική εξέταση και το βαθμό επιθετικότητας του καρκίνου. Ο τελευταίος περιγράφεται με το λεγόμενο Gleason Score, το οποίο κυμαίνεται από 2 έως 10, με 10 τον πιο επιθετικό καρκίνο.

Ποιες είναι οι επιλογές θεραπείας στα αρχικά στάδια;
Ο σκοπός της αντιμετώπισης των ασθενών με εντοπισμένο καρκίνο του προστάτου είναι συνήθως η πλήρης ίαση. Η επιλογή της καταλληλότερης θεραπείας γίνεται πάντα μετά από διεξοδική συζήτηση με τον ασθενή. Οι κύριες επιλογές που είναι διαθέσιμες για την εντοπισμένη νόσο είναι η ενεργός παρακολούθηση, η ριζική προστατεκτομή και η ακτινοθεραπεία.
 

Η ενεργός παρακολούθηση εφαρμόζεται σε ασθενείς με καρκίνο μικρού μεγέθους οι οποίοι έχουν μικρή πιθανότητα να πεθάνουν από την νόσο. Σε αυτήν την κατηγορία ανδρών ανήκουν οι ασθενείς μεγάλης ηλικίας με ένα μικρό όγκο που δεν είναι πολύ επιθετικός ή/και έχουν συνυπάρχουσες παθήσεις. Η προσέγγιση αυτή σημαίνει ότι η όποια θεραπευτική παρέμβαση αναβάλλεται μέχρι να παρατηρηθούν σημεία βιολογικής δραστηριότητας της νόσου αποφεύγοντας με αυτόν τον τρόπο τις ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας. Οι ασθενείς θα παρακολουθούνται στενά με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις PSA, δακτυλικές εξετάσεις, μαγνητικές τομογραφίες και τακτικές βιοψίες προστάτου.

Η ριζική προστατεκτομή περιλαμβάνει την χειρουργική αφαίρεση ολόκληρου του προστάτη, των σπερματοδόχων κύστεων καθώς και των παρακείμενων ιστών. Το κυριότερο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι πως αφαιρεί όλο τον προστατικό ιστό σε ασθενείς στους οποίους ο όγκος είναι εντοπισμένος εντός του προστάτη αδένα παρέχοντας επιπλέον ακριβείς ιστολογικές πληροφορίες. Επιπροσθέτως , η επέμβαση προσφέρει την οριστική θεραπεία μιας συνυπάρχουσας καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη. Η ριζική προστατεκτομή γίνεται σήμερα ενδοσκοπικά (λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά) δηλαδή με μικρές τομές από την κοιλιά και μόνο εναλλακτικά και σε ελάχιστες περιπτώσεις εκτελείται  ανοικτά (με τομή). Σε κάποιους άντρες με πολύ καλές στύσεις πριν από την εγχείρηση και με εντοπισμένο καρκίνο, γίνεται διατήρηση των νεύρων της στύσης. Η ρομποτικά υποβοηθούμενη ριζική προστατεκτομή υπερτερεί λόγω μικρότερης απώλειας αίματος, λιγότερου μετεγχειρητικού πόνου, χαμηλότερου κινδύνου ακράτειας και στυτικής δυσλειτουργίας, ταχύτερης ανάρρωσης καθώς και καλύτερου αισθητικού αποτελέσματος.

Η εξωτερική ακτινοθεραπεία προσφέρει πλεονέκτημα ιδιαίτερα για ασθενείς οι οποίοι είναι ακατάλληλοι για χειρουργείο ,εξαιτίας συννοσηροτητας ή ενδείξεων εξωπροστρατικής επέκτασης της νόσου.

Η βραχυθεραπεία περιλαμβάνει την εμφύτευση ραδιενεργών σφαιριδίων στον προστάτη με υπερηχογραφικό έλεγχο. Οι ασθενείς με μεγάλους προστάτες (>50ml) γενικά δεν θεωρούνται κατάλληλοι για αυτή την τεχνική. Μετά τη θεραπεία, κάποιοι άντρες θα αντιμετωπίσουν προβλήματα με την ούρηση και τη στύση.
 

Πως μπορεί να αντιμετωπιστεί η προχωρημένη νόσος;
Οι κύριες θεραπευτικές επιλογές για τον προχωρημένο καρκίνο του προστάτη είναι η ορμονοθεραπεία και η χημειοθεραπεία.

Σε τοπικά προχωρημένη νόσο, όπου ο όγκος επεκτείνεται πέραν της προστατικής κάψας ή εντός των σπερματοδόχων κύστεων αλλά δεν έχει δώσει μεταστάσεις, ο συνδυασμός ορμονοθεραπείας και ακτινοθεραπείας αποτελεί την κυρίαρχη θεραπεία. Σε νέους ασθενείς υπάρχει μικρή δυνατότητα για χειρουργείο αλλά θα πρέπει να συνδυαστεί με την ακτινοθεραπεία μετά το χειρουργείο αν αποδειχθεί αδύνατο να εκριζωθεί όλος ο όγκος.

Οι ασθενείς με μεταστατική νόσο έχουν μικρότερο προσδόκιμο επιβίωσης. Η βασική θεραπεία είναι η ορμονοθεραπεία με ανδρογονικό αποκλεισμό με την χρήση είτε ενέσιμων LHRH αγωνιστών είτε από του στόματος αντιανδρογόνων. Οι κύριες παρενέργειες είναι εξάψεις, στυτική δυσλειτουργία, προσθήκη βάρους, γυναικομαστία και οστεοπόρωση.. Η απάντηση στην θεραπεία παρακολουθείται με την μέτρηση του PSA που παραμένει ένας ευαίσθητος δείκτης της προόδου του όγκου ή της υποτροπής κατά την παρακολούθηση. Η αποτελεσματικότητα κάθε θεραπείας υπολογίζεται με την επίτευξη του ελάχιστου επιπέδου του PSΑ και η αποτυχία με τον ρυθμό αύξησης του PSA.

Επίσης μερικές φορές χρησιμοποιούνται εξειδικευμένες απεικονιστικές τεχνικές όπως το PET-SCAN PSMA.

Η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται, όταν πλέον τα καρκινικά κύτταρα αποκτήσουν αντοχή στην ορμονοθεραπεία. Η νόσος σε αυτό το στάδιο είναι προχωρημένη και υπάρχουν μεταστάσεις. H θεραπεία είναι γενικώς ανεκτή χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες